|
|
 |
Zalecenia terapeutyczne na rok 2010:
leczenie przeciwwirusowe przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B
|
| |
|
Polska Grupa Ekspertów HBV
prof. dr hab. med. Jacek Juszczyk (przewodniczący Grupy),
prof. dr hab. med. Anna Boroń-Kaczmarska,
prof. dr hab. med. Janusz Cianciara,
prof. dr hab. med. Robert Flisiak,
prof. dr hab. med. Andrzej Gładysz,
prof. dr hab. med. Waldemar Halota,
dr med. Wiesław Kryczka,
prof. dr hab. med. Piotr Małkowski,
prof. dr hab. med. Małgorzata Pawłowska,
prof. dr hab. med. Krzysztof Simon
[Skróty: AFP – α-fetoproteina, AN – analog(i) nukleozydów/nukleotydów, ALT – aminotransferaza alaninowa, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, IFN – interferon, MR - rezonans magnetyczny, TK - tomografia komputerowa, USG – ultrasonografia]*
Zalecenia ogólne
1. Eradykacja HBV jest prawdopodobnie nieosiągalna z powodu episomalnej postaci HBV DNA, tj. cccDNA.
2. Głównym celem leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B jest, niezależnie od stosowanego leku, doprowadzenie do spowolnienia, zahamowania lub cofnięcia się zmian zapalnych, a także – choćby częściowo – włóknienia, a więc zapobieganie rozwojowi marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego, poprawa jakości życia i jego przedłużenie oraz ograniczenie szerzenia się zakażeń HBV.
Celami pośrednimi, pozwalającymi na uzyskanie celów głównych, są: supresja HBV DNA, normalizacja aktywności aminotransferaz, zanik HBeAg i pojawienie się anty-HBe (u osób z dodatnim antygenem e w surowicy) oraz zanik HBsAg i wykrywalność anty-HBs. W zależności od stopnia zaawansowania zmian u pacjentów poddawanych terapii cele szczegółowe zależą od ich statusu. U pacjentów z marskością wyrównaną celem terapii jest zahamowanie progresji do marskości niewyrównanej. U chorych z marskością niewyrównaną, u których istnieją przeciwwskazania do przeszczepienia wątroby, głównym celem leczenia przeciwwirusowego jest wydłużenie czasu przeżycia.
3. Obecnie do leczenia zakażeń HBV są zarejestrowane:
interferon α2a i α2b (IFN-α) [Roferon®, IntronA®]*,
interferon pegylowany (PegIFN-α2a) [Pegasys®]
oraz analogi nukleozydów/nukleotydów (AN):
adefowir [Hepsera®],
entekawir [Baraclude®],
lamiwudyna [Zeffix®],
telbiwudyna [Sebivo®] (obecnie w Polsce niedostępna),
tenofowir [Viread®].
4. W podejmowaniu decyzji terapeutycznych należy wziąć pod uwagę następujące kryteria: wielkość wiremii, aktywność ALT, zmiany histopatologiczne (biopsja wątroby pozostaje nadal tzw. złotym standardem diagnostycznym) lub ocenę zaawansowania włóknienia uznanymi metodami nieinwazyjnymi, wiek pacjenta i jego preferencje co do wyboru metody terapii. Ponadto w kwalifikowaniu do terapii należy uwzględnić istotne kliniczne objawy pozawątrobowe (kłębuszkowe zapalenie nerek, układowe zapalenie naczyń i in.) oraz przeciwwskazania (głównie interferon) i lekooporność (głównie adefowir i lamiwudyna).
Zalecenia szczegółowe
1. W leczeniu pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B dotychczas nieleczonych powinno się stosować w monoterapii PegIFN-α2a, a spośród AN w pierwszym rzędzie entekawir i tenofowir. Wymienione AN mają największy potencjał hamowania replikacji HBV oraz wysoką barierę oporności.
W kwalifikowaniu do leczenia PegIFN-α2a (szczególnie polecanego u pacjentów w młodym wieku, HBe-dodatnich) należy uwzględniać czynniki zwiększające prawdopodobieństwo dobrej odpowiedzi. Są to: względnie niska wartość wiremii (HBV DNA <107 IU/ml), aktywność ALT > 3-krotność górnej granicy normy i wyraźnie zaznaczona aktywność zmian zapalnych w wątrobie (wskazane jest wykonanie biopsji wątroby). W planowaniu leczenia należy zawsze uwzględniać, w razie niepowodzenia terapii PegIFNα2a, możliwość zastosowania AN, jak również postępowania odwrotnego.
2. Kwalifikacja do leczenia wymaga spełnienia 2 spośród poniższych kryteriów:
1) wartości HBV DNA > 2000 IU/ml (ok. 10 000 kopii/ml)
2) aktywności ALT przekraczającej górną granicę normy w przynajmniej 2 oznaczeniach wykonanych w okresie nie krótszym niż 3 miesiące i nie dłuższym niż 12 miesięcy
3) zmiany histologiczne w wątrobie potwierdzające rozpoznanie przewlekłego zapalenia wątroby. W ocenie stopnia nasilenia włóknienia wątrobowego preferowaną metodą jest biopsja wątroby; można także uwzględniać nieinwazyjne, biochemiczne i elastoechograficzne metody badania o potwierdzonej w piśmiennictwie wiarygodności diagnostycznej.
Do leczenia kwalifikują się pacjenci z klinicznymi zmianami pozawątrobowymi.
W przypadku chorych będących w fazie immunotolerancji zakażenia HBV (aktywność ALT w normie, HBV DNA ≥ 107 IU/ml) podejmowanie leczenia nie jest wskazane. Należy jednak rozważyć możliwość leczenia, biorąc pod uwagę wyniki biopsji wątroby wskazujące na zmiany odpowiadające przewlekłemu zapaleniu wątroby.
3. Za pełną odpowiedź na leczenie uważamy niestwierdzenie obecności HBV DNA w surowicy za pomocą najbardziej czułej metody PCR w czasie realnym po 48 tygodniach leczenia AN i po 24 tygodniach od zakończenia leczenia IFNα.
4. Niepowodzenie leczenia może być związane z:
1) lekoopornością pierwotną (pierwotne niepowodzenie terapeutyczne) – < 10-krotne (1 log) obniżenie początkowych wartości HBV DNA w 12. tygodniu leczenia
2) częściową odpowiedzią wirusologiczną – > 10-krotne (1 log) obniżenie wartości HBV DNA, które jest jednak nadal wykrywalne w 24. tygodniu leczenia
3) lekoopornością wtórną – > 10-krotny wzrost wartości HBV DNA w porównaniu z najniższą zarejestrowaną wartością HBV DNA w trakcie leczenia. W przypadku podejrzenia lekooporności u pacjentów leczonych AN dla jej potwierdzenia konieczne jest przeprowadzenie badania w kierunku swoistych mutacji po uprzednim upewnieniu się, że pacjent przyjmuje leki zgodnie z zaleceniami lekarza. W razie podejrzenia o niestosowanie się pacjenta do zaleceń wskazane jest oznaczenie wiremii.
5. U pacjentów, którzy uprzednio byli leczeni PegIFNα2a, w przypadku stwierdzenia nieskuteczności w 24. tygodniu po zakończeniu terapii należy jak najszybciej wdrożyć leczenie z wykorzystaniem AN o dużej sile działania.
6. W razie stwierdzenia lekooporności pierwotnej, lekooporności wtórnej lub częściowej odpowiedzi wirusologicznej podczas monoterapii AN, należy zastąpić dany lek innym AN, najlepiej o dużej sile działania (entekawir lub tenofowir) lub rozpocząć leczenie PegIFNα2a. Stosowanie IFNα2 lub PegIFNα2a nie powoduje mutacji prowadzących do selekcji szczepów opornych.
7. Jeśli stwierdzi się częściową odpowiedź wirusologiczną podczas leczenia AN, można dodać drugi AN, niepowodujący selekcji mutantów HBV tego rodzaju jak AN stosowany do tej pory, lub podjąć próbę leczenia PegIFNα2a.
8. Czasu trwania leczenia AN nie można arbitralnie określić w związku z ryzykiem nawrotu replikacji HBV po zaprzestaniu terapii, tak więc leczenie prawdopodobnie trzeba prowadzić bezterminowo. Jednak należy przyjąć jako zasadę, że terapię powinno się prowadzić do eliminacji HBsAg. Pierwsze oznaczenie HBV DNA powinno się wykonać po 12 tygodniach leczenia, a następnie co 24 tygodnie lub w razie wyłomu biochemicznego.
9. Leczenie PegIFNα-2a należy prowadzić nie krócej, niż przez 48 tygodni, i kontrolować jego skuteczność poprzez oznaczenie HBV DNA, po raz pierwszy po 24 tygodniach od rozpoczęcia terapii.
10. Pacjenci z wyrównaną marskością wątroby, zaliczeni do kategorii A w skali Childa i Pugha, niezależnie od wartości wiremii, powinni być leczeni samym entekawirem lub tenofowirem. Możliwe jest też leczenie PegIFNα2a pod warunkiem bardzo uważnego monitorowania.
11. Pacjenci zaliczeni do klasy B i C w skali Childa i Pugha lub z niewyrównaną czynnością wątroby w wywiadach, a także chorzy przed przeszczepieniem lub po przeszczepieniu wątroby powinni być bezterminowo leczeni entekawirem lub tenofowirem w warunkach bardzo starannej kontroli biochemicznej w celu wczesnego rozpoznania ewentualnych powikłań metabolicznych.
12. Niezależnie od wyżej przedstawionych zasad terapii przewlekłego zapalenia wątroby typu B u każdego pacjenta HBsAg-dodatniego trzeba co 24 tygodnie wykonać oznaczenie AFP oraz ultrasonograficzne badanie wątroby. W przypadku wykrycia zmiany ogniskowej należy wykonać trójfazowe badanie kontrastowe TK, MR z kontrastem lub USG z kontrastem.
13. U osób, u których planuje się lub już rozpoczęto chemioterapię, lub stosowanie innych leków immunosupresyjnych, z wykazaną obecnością HBsAg lub tylko anty-HBc (nawet przy niewykrywalnym HBV DNA) konieczne jest rozpoczęcie leczenia AN. Leczenie prowadzi się przez cały czas chemioterapii lub innej terapii immunosupresyjnej i kontynuuje aż do uzyskania ujemnego wyniku w badaniu surowicy na obecność HBV DNA, przeprowadzonym 2-krotnie w odstępie 12 tygodni.
14. Nie ma jednoznacznych danych z badań z grupą kontrolną nad skutecznością AN w leczeniu ciężkich, ostrych zapaleń wątroby typu B.
15. Żaden z leków przeciwwirusowych z wymienionych w tych zaleceniach nie został zaliczony do kategorii A według FDA (Food and Drug Administration, USA) do stosowania w ciąży. W bardzo wyjątkowych sytuacjach można stosować leki zakwalifikowane przez FDA do kategorii B lub C, jeżeli korzyści przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu (np. telbiwudynę lub lamiwudynę). Zasady te należy szczegółowo przedstawić ciężarnej. Wskazania do terapii przeciwwirusowej u ciężarnej powinien oceniać zespół, w skład którego wchodzi co najmniej jeden lekarz specjalista chorób zakaźnych i jeden specjalista ginekologii i położnictwa.
16. Noworodki, które otrzymały pierwszą dawkę szczepionki anty-HBV i immunoglobulinę anty-HBs, mogą być karmione piersią. Nie ma natomiast jednoznacznych ocen co do karmienia piersią przez matki przyjmujące leki anty-HBV.
* [Dopiski w nawiasach kwadratowych nie pochodzą od Grupy Ekspertów HBV]
|
| |
| Powrót» |
|
|
|
